最終更新: 2026年10月06日
病気やケガで仕事を休むことになり、「傷病手当金の申請書はどこで手に入る？誰に何を書いてもらう？」と戸惑っている方は少なくありません。この記事では、2026年（令和8年）10月時点の協会けんぽ（全国健康保険協会）の公式情報をもとに、申請書の入手先と4ページの記入分担、支給要件、1日あたりの支給額の計算式、提出から支払いまでの流れを手順表で整理します。
この記事の結論
- 申請書は協会けんぽサイトで入手、電子申請も可
- 1・2ページは本人、3ページは会社、4ページは医師
- 審査で支払可能なら受付日から10営業日以内に支払い
この記事の目次
- 傷病手当金申請書の結論：4ページを3者で分担
- 傷病手当金申請書を出す前提①：4つの支給要件
- 傷病手当金申請書の前提②：支給額と支給期間
- 傷病手当金申請書の手順：入手から支払いまで
- 傷病手当金申請書のつまずきポイント
- 傷病手当金申請書のまとめ
- よくある質問
- 出典・参考資料
傷病手当金申請書の結論：4ページを3者で分担
協会けんぽの「健康保険傷病手当金支給申請書」は4ページ構成です。1・2ページが被保険者記入用、3ページが事業主記入用、4ページが療養担当者（医師等）記入用で、それぞれの欄がそろって初めて審査に進めます。様式は協会けんぽのウェブサイトに手書き用・入力用・手書き用記入例が掲載されています。
提出は加入している協会けんぽ支部へ郵送するか、電子申請サービスを利用します。協会けんぽは、審査の結果お支払い可能であれば受付日から10営業日以内に支払うとしています。加入支部は「資格情報のお知らせ」またはマイナポータルで確認できます。郵送する場合の宛先は、協会けんぽサイトの都道府県支部一覧で確認します。
出典: 健康保険傷病手当金支給申請書、健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き（記入例）
傷病手当金申請書を出す前提①：4つの支給要件
傷病手当金は、業務外の病気やケガで会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。協会けんぽは下表の4要件をすべて満たすことを求めています。業務上・通勤途中のケガは労災保険の対象で、傷病手当金の対象外です。一方、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就けないことの証明があれば支給対象になります。
待期3日間は「連続して」休むことが条件で、有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれます。2日休んで3日目に出勤した場合は待期が成立しません。また、任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガには支給されません。なお、就労時間中に業務外の理由で発症して働けなくなった場合は、その日が待期の初日として数えられます。
| 要件 | 内容 | ポイント |
|---|---|---|
| (1) 業務外の傷病の療養 | 業務外の病気・ケガで療養のため休業 | 自費診療・自宅療養も対象。美容整形などは対象外 |
| (2) 仕事に就けない | 療養担当者の意見等と仕事内容から判断 | 4ページの医師等の証明が根拠になる |
| (3) 待期3日＋4日目以降 | 連続3日間の待期の後、4日目以降の休業日が対象 | 待期には有給・公休日も含む |
| (4) 給与の支払いがない | 休業期間に給与が支払われていない | 給与が手当金より少なければ差額を支給 |
出典: 傷病手当金｜給付と手続き
傷病手当金申請書の前提②：支給額と支給期間
1日あたりの支給額は「支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」です。協会けんぽの例では、÷30の段階で10円未満を四捨五入し、2/3をかけた段階で1円未満を四捨五入しています。加入期間が12か月に満たない場合は、直近の継続した各月の平均と、全被保険者の標準報酬月額の平均額（支給開始日が令和7年4月1日以降は32万円）のいずれか低い額を使います。
支給期間は支給を開始した日から通算して1年6か月です。令和4年1月1日施行の法改正で通算化され、途中で出勤して支給されない期間があれば、その分を繰り越して受給できます（厚生労働省）。改正前は支給開始日から暦の上で1年6か月が上限でした。復職と休職を繰り返す場合は、支給を受けた日数の合計で上限を管理することになります。
| 標準報酬月額の平均 | ÷30（10円未満四捨五入） | ×2/3（1円未満四捨五入） | 30日分の目安 |
|---|---|---|---|
| 17万円（協会けんぽの例：16万円と18万円が各6か月） | 5,670円 | 3,780円 | 113,400円 |
| 26万円 | 8,670円 | 5,780円 | 173,400円 |
| 30万円 | 10,000円 | 6,667円 | 200,010円 |
| 41万円 | 13,670円 | 9,113円 | 273,390円 |
出典: 傷病手当金｜給付と手続き、令和４年１月１日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます
傷病手当金申請書の手順：入手から支払いまで
手順は下表のとおりです。医師等の証明（4ページ）は「労務不能と認めた期間」を記入してもらうもので、申請期間（2ページ）と一致させる必要があります。事業主（3ページ）には、申請期間中の出勤日と、休んだ日に支払った報酬（有給休暇の賃金や扶養手当・住宅手当など）を記入してもらいます。
記入の手引きでは、労務不能と認めた期間が途中で変わるなどで4ページが複数に分かれる場合、申請期間を分けて申請し、1〜3ページもそれぞれ記入するよう案内しています。電子申請ならシステムチェックで記載もれを防げ、申請後の処理状況もスマートフォンやパソコンで確認できます。
| 手順 | やること | 必要なもの | 期間の目安 |
|---|---|---|---|
| 1 入手 | 協会けんぽサイトから申請書をダウンロード（または電子申請） | 手書き用・入力用の様式、記入例 | 即日 |
| 2 本人記入 | 1ページ：記号・番号、住所、振込先／2ページ：申請期間、傷病名、仕事内容など | 資格情報のお知らせ、口座情報 | 記入例を見ながら |
| 3 医師等の証明 | 4ページ：労務不能と認めた期間、傷病名、症状・経過 | 受診先への依頼 | 医療機関による |
| 4 事業主の証明 | 3ページ：出勤日、休業日に支払った報酬 | 会社の人事・労務担当への依頼 | 会社による |
| 5 添付書類 | 該当者のみ（例：マイナンバー記入時の本人確認書類、第三者行為による傷病届） | 協会けんぽ掲載の一覧で確認 | 状況による |
| 6 提出 | 加入支部へ郵送、または電子申請 | 封筒・切手（郵送の場合） | — |
| 7 審査・支払い | 支払い可能なら指定口座または公金受取口座へ振込 | — | 受付日から10営業日以内 |
出典: 健康保険傷病手当金支給申請書、健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き（記入例）
傷病手当金申請書のつまずきポイント
提出前に確認したいのは、期間の整合と記入もれです。協会けんぽは、賃金台帳や出勤簿の写しなど不要な書類は添付しないよう注意喚起しています。また、マイナンバーは記号・番号を記入した場合は記入不要で、マイナンバーを記入した場合は本人確認書類の添付が必要になります。
退職後も、退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であれば、資格喪失後も継続して受給できます。ただし一度仕事に就ける状態になると、その後に再び働けなくなっても支給されません。継続給付の可否は、資格喪失日の前日（退職日）時点の状態で判断されます。
- 待期は連続3日が必要（2日休んで出勤すると不成立）
- 2ページの申請期間と4ページの労務不能期間をそろえる
- 振込先は申請者本人と同じ名義の口座にする
- 時効は労務不能だった日ごとにその翌日から2年
- 退職後の継続給付は、退職日に受給中か受給できる状態であることが条件
出典: 傷病手当金｜給付と手続き、健康保険傷病手当金支給申請書、健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き（記入例）
傷病手当金申請書のまとめ
傷病手当金申請書は協会けんぽのサイトから入手でき、1・2ページを本人、3ページを事業主、4ページを医師等が記入します。連続3日の待期の後、4日目以降の休業日が対象で、1日あたりの額は標準報酬月額の12か月平均÷30×2/3、支給期間は通算1年6か月です。加入支部へ郵送するか電子申請し、支払い可能と判断されれば受付日から10営業日以内に振り込まれます。
出典: 傷病手当金｜給付と手続き、健康保険傷病手当金支給申請書
よくある質問
Q. 傷病手当金の申請書はどこでもらえますか？
A. 協会けんぽのウェブサイトの申請書ページから、手書き用・入力用の様式と記入例をダウンロードできます。電子申請サービスを使えば紙の申請書は不要で、提出先の支部を選ぶ必要もありません（社会保険労務士が申請する場合を除く）。
Q. 傷病手当金は退職後でも申請できますか？
A. 退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であれば、資格喪失後も継続して受給できます。任意継続被保険者の期間中に発生した病気やケガは対象外です。
Q. 傷病手当金はいつ振り込まれますか？
A. 協会けんぽは、審査の結果お支払い可能であれば受付日から10営業日以内に支払うとしています。記入もれや期間のずれがあると確認に時間がかかるため、提出前に記入例と照らし合わせておきましょう。
Q. 有給休暇を使った日は傷病手当金の対象になりますか？
A. 有給休暇は待期3日間には含まれますが、給与が支払われた日なので4日目以降に有給を使った日は原則として支給されません。給与の額が傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。
Q. 傷病手当金の申請に期限はありますか？
A. 健康保険給付を受ける権利は2年で時効になります。傷病手当金の場合、時効の起算日は労務不能であった日ごとにその翌日です。古い期間から順に権利が消えていくため、まとめて申請する場合も期間に注意が必要です。
出典・参考資料
- 傷病手当金｜給付と手続き（全国健康保険協会（協会けんぽ）、2026-10-06閲覧）
- 健康保険傷病手当金支給申請書（全国健康保険協会（協会けんぽ）、2026-10-06閲覧）
- 健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き（記入例）（全国健康保険協会（協会けんぽ）、2026-10-06閲覧）
- 令和４年１月１日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます（厚生労働省、2026-10-06閲覧）
本記事は制度・商品の一般的な情報を、記載日時点の公的機関・事業者の公開資料に基づいてまとめたものです。税務・年金・保険・投資の個別の判断は、税理士・社会保険労務士・ファイナンシャルプランナー等の専門家、または所管の窓口にご確認ください。金融商品の価値は変動し、元本を割り込むことがあります。
